Биоэтика

1. Этика жизни или биоэтика. .............................. 2

2. Этика жизни и традиции русской философии. ............. 3

3. Биоэтика и традиции современной американской культуры. 7

4. Модели моральной медицины в современном американском обще-

стве.

4.1. Модель технического типа. ........................... 9

4.2. Модель сакрального типа. ............................ 9

4.3. Модель коллегиального типа. ......................... 11

4.4. Модель контрактного типа. ........................... 11

5. Принцип информированного согласия. .................... 12

6. Биоэтика и психиатрия. ................................ 15

- 2 -

БИОЭТИКА представляет собой важную точку философского знания.

Формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации

традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Оно обус-

ловлено прежде всего резко усиливающимся вниманием к правам человека

( в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием но-

вых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем,

требующих юридического и морального регулирования.

Этика жизни или БИОЭТИКА.

Формирование биоэтики обусловлено прежде всего теми грандиозными

изменениями,которые произошли в технологическом перевооружении совре-

менной медицины,кардинальными сдвигами в медикоклинической практи-

ке,которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии,трансплан-

тации органов,биотехнологии,поддержании жизни пациента.Все эти процес-

сы обострили моральные проблемы,встающие перед врачом,перед родствен-

никами больных,перед медперсоналом.Существуют ли пределы и каковы они

в поддержании жизни смертельно больного человека?Допустима ли эвтана-

зия?С какого момента следует считать наступление смерти?С какого мо-

мента зародыш можно считать живым существом?Допустимы ли аборты?Или

аборты есть убийство живых существ?Таковы лишь некоторые из тех вопро-

сов,которые встают перед врачом,а также и перед широкой обществен-

ностью в условиях невиданного оснащения современной медицины.

БИОЭТИКА как исследовательское направление междисциплинарного ха-

рактера сформировалось в кон. 60-х -- нач.70-х гг.Термин "БИОЭТИ-

КА" предложен В.Р.Поттером в 1969 г.Трактовка ее разнородна.Прежде

всего биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой,ограни-

чив ее содержание этическими проблемами отношений "врач -- паци-

ент".Более широкое понимание биоэтики включает в себя ряд аксиологи-

ческих,социальных проблем и проблем,связанных с системами здравоохра-

нения и с отношением человека к животным и растениям.Кроме того ,тер-

мин"биоэтика" указывает на то,что она ориентируется на исследования

живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в те-

рапии или нет.Иными словами,биоэтика ориентируется на достижения сов-

ременной биологии при обосновании или решении моральных коллизий,воз-

никающих в ходе научных исследований.

- 3 -

Этика жизни и традиции русской философии.

Русскую этическую мысль можно назвать э т и к о й ж и з н и. Для нее

характерно прежде всего осознание самоценности жизни,нравственное ос-

вещение жизни как фундаментальной ценности,наполненной духовным смыс-

лом.Этот духовный смысл жизни по-разному трактовался в различных фило-

софских концепциях.

Идеи православия лежали в основании этических размышлений таких

русских философов , как Н.Ф.Федоров, Ф.М.Достоевский,В.С.Соловьев,Н.А.

Бердяев, С.А.Булгаков, С.Л.Франк и др. Все они стремятся укоренить

этику в ценностях христианства,прежде всего православия,понимаемого

отнюдь не догматически.Здесь обсуждаются многие проблемы теоретической

этики -- жизнь и смерть,история,место человека в космосе.Идеи правос-

лавия задавали фундаментальную систему отсчета этических построений

русских философов -- от космизма этики всеединства В.С.Соловьева до

философской антропологии Н.А.Бердяева,от проекта Н.Ф.Федорова воск-

решения отцов и победе над смертью до христианского социализма С.Бул-

гакова.Как мы видим,идеи православия послужили истоком различных фило-

софско-этических концепций.

Этика составляла ядро русской религиозной философии.Даже экономи-

ческие и социологические построения,осуществленные,например,С.Булгако-

вым и С.Л.Франком,основывались на фундаментальных нравственных принци-

пах этики солидарности.Более того,в русской философии была предложена

концепция этической гносеологии,т.е. гносеологии,включающей в себя

этические регулятивы.

Этические концепции,развитые в русской религиозной философии,не

смогли стать теоретическим основанием для построения биоэтики.Они лишь

задавали ведущий вектор отношения человека к миру,к жизни,к окружающей

природе.

В отечественной философской мысли существует и другое направле-

ние,которое можно охарактеризовать как этику жизни.Это--" живая эти-

ка",развитая рядом представителей буддистской мысли.Наиболее известным

представителем этого направления является Н.К.Рерих--создатель так

называемой "Живой этики".Согласно Н.К.Рериху,наша планета вступила в

эпоху Огня,где возрастает роль психических энергий и вообще космичес-

ких энергий.Овладение психической энергией предполагает нравственное

преобразование природы.Это была этика взаимной солидарности,милосердия

- 4 -

и справедливости,основанная на религиозных и философских ценностях

буддизма.

Менее известно то,что К.Е.Циолковский также связывал свою "косми-

ческую этику" с буддизмом.В ряде своих работ он развивал философию

панпсихизма,которая исходит из идеи одушевленности Вселенной,допущения

бессмертия духовных атомов,блуждающих в мире и переселяющихся в разные

организмы.

Существовало в России и третье направление в этике жизни,которое

было гораздо ближе к острым коллизиям повседневной жизни и критическим

ситуациям,трпебующим морального выбора.Это направление можно назвать

натуралистическим,поскольку оно ориентируется на естественные науки,на

биологию прежде всего,хотя и указывает на ограниченность существующих

в естествознании теорий.Представителей этого направления объединяет

стремленеие осмыслить жизнь как природно-исторический феномен и обос-

новать этику из идеи борьбы со смертью.

Наиболее известным представителем этого направления в нач. ХХ в.

был Н.А.Умов--выдающийся русский физик.Он развивает комплекс

идей,обосновывающих этику жизни,исходя из того,что жизнь специфична по

своей организации и для ее постижения недостаточно физикалистских по-

нятий и методов.Специфика жизни заключается в ее антиэнтропийнос-

ти.Умов утверждает,что человеку не присуща "нестройность" неорганизо-

ванной природы:"Прирожденные нам стройности заключают уже в себе эле-

менты этики.Нравственные принципы не могли бы руководить поведением

существ,природа которых была бы образована из нестройностей".Он наста-

ивает на том,что основная цель этики--в стремлении устранить бедствия

человеческой жизни с помощью действенного вмешательства в жизнь приро-

ды,в превращении хаотических сил природы в организованные,"строй-

ные".Он выдвигает новую заповедь новой этики:"Твори и созидай на основе

научного знания".Этические идеалы должны быть выведены из жизни,из

первичных форм стройностей,существующих в органической жизни и разви-

вающихся до высшей формы--этических идеалов добра и любви.Тем самым

Н.А.Умов задает новый ориентир этике--ориентир борьбы с силами хао-

са,беспорядка во имя утверждения жизни."Величественная задача гения

человечества--охранение,утверждение жизни на земле".

В это же самое время П.А.Кропоткин разрабатывает этику альтруиз-

ма,которая,по его словам,представляет собой новую реалистическую науку

о нравственности,освобожденную от религиозного догматизма,суеверий и

метафизической мифологии и вместе с тем одухотворенную высшими чувс-

- 5 -

твами и светлыми надеждами,внушаемыми нам современными знаниями о че-

ловеке и его истории.Наука должна дать основы этики.Принимая за науч-

ное обоснование этики теорию Дарвина,Кропоткин решительно критикует ее

принцип борьбы за существование.Он дополняет этот принцип принципом

взаимопомощи:"Взаимная помощь-- важнейший фактор эволюции".В своих ра-

ботах Кропоткин уделяет много внимания описанию различных форм взаимо-

помощи в животнм мире для того,чтобы показать--этические нормы укоре-

нены в природном мире,истоки альтруизма--в инсинкте взаимопомощи и об-

щительности,присущих уже животным.Этика обретает сциентистское обосно-

вание.В то же время Кропоткин развивает этику анархизма:"Мы признаем

полнейшую свободу личности.Мы хотим полпоты и цельности ее существова-

ния,свободного развития всех ее способностей.Мы не хотим ничего ей на-

вязывать..." За обществом отрицается право наказания отдельных его

членов,тем самым свобода подменяется своеволием человека.Но если исхо-

дить из интересов общества,то это неумолимо приводит к отрицанию само-

ценности личности,ее свободы и нравственного выбора.При ближайшем

рассмотрении этическое учение П.А.Кропоткина раскололось на два уче-

ния,нестыкующихся друг с другом.

В 1903 г. В.Вересаев писал:"Как это ни печально,но нужно сознать-

ся,что у нашей науки до сих пор нет этики.Нельзя же разуметь под нею

ту специально-корпоративную врачебную этику,которая занимается лишь

нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между

собою.Необходима этика в широком,философском смысле,и эта этика прежде

всего должна охватить во всей полноте...вопрос о взаимном отношении

между врачебной наукой и живой личностью.Между тем даже частичные воп-

росы такой этики почти не поднимаются у нас и почти не дебатируют-

ся".Вересаев видит главную задачу этики "во всестороннем теоретическом

выяснении вопроса об отношеннии между личностью и врачебной наукою в

тех границах,за которыми интересы отдельного человека могут быть при-

носимы в жертву интересам науки.Он подчеркивает:"вопрос и о правах че-

ловека перед посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно ста-

новится коренным,центральным вопросом врачебной этики".

То,что было в начале века нравственным уродством отдельных вра-

чей,после 1917 г. стало безнравственной государственной политикой.

В 1925 г. нарком здравоохранения Н.А.Семашко объявил врачебную тайну

пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых предрас-

судков и подчеркнул,что советское здравоохранение держит "твердый курс

на уничтожение врачебной тайны,пережитка буржуазной медицины".

- 6 -

Тоталитаризм подавлял права человека и стремился разрушить про-

фессиональную этику врачей.Он не допускал даже обсуждения проблем про-

фессиональных этических норм и тем более философских проблем медицинс-

кой этики.Но он не смог подавить свободных философско-этических раз-

мышлений в работах В.Ф.Войно-Ясенецкого,В.И.Вернадского,Д.П.Филато-

ва,А.А.Любищева.

В 1940 г. выдающийся советский биолог Д.П.Филатов начинает пи-

сать работу"Норма поведения,или мораль с естественно-исторической точ-

ки зрения".Увязывая этику с теорией эволюции и этологией,Филатов про-

водил мысль,что человек на первых фазах эволюции унаследовал от живот-

ного мира норму оборонительпого поведения,эгоистическо-инстинктивное

начало в поведении.Для морали будущего,по мнению Филатова, как раз и

будет характерно повышение антиэгоистических норм морали и поведения

людей.Обращает на себя внимание то,что Д.П.Филатов,сохраняя ориентацию

на науку,пытается построить этику,выходящую за границы и натуралисти-

ческой,и христианской этики.Свою этику он называет этикой любви к

жизни.

В это же самое время В.И.Вернадский разрабатывает учение о пере-

ходе биосферы в ноосферу,т.е. сферу,созданную человеческим разу-

мом,воплощенным в науке и технике.Этическая компонента в учении Вер-

надского о ноосфере выражается прежде всего в его оптимизме и утверж-

дении того,что законы развития ноосферы не противоречат,а продолжают

законы эволюции биосферы.Вернадский неоднократно подчеркивает единство

биосферы и ноосферы.Он развивает оптимистическую концепцию перехода

биосферы в сферу разума,где решающую роль играет не только наука,но и

этический разум объединенного человечества.Ноосфера объединяет в себе

научный разум человечества с его нравсвенным разумом и техникой.В его

учении разум поднимается не сциентистски и не технократически.Это

прежде всего нравственный разум,воплощающийся как в науке, так и в

технике.Истина,добро и красота едины в ноосфере.

В 1952 г.А.А.Любищев написал статью"Основной постулат этики".Эти-

ка,развиваемая А.А.Любищевым,мыслится как универсальная,научная и син-

тетическая.Основной постулат этики заключается,по его мнению,в утверж-

дении необходимости борьбы за торжество духа над материей.

Подводя итог рассмотрению этических концепций,развитых в русской

мысли,можно наблюдать стремление преодолеть разрыв нравственности и

жизни,укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал и пра-

во,и познание,и даже религию.Важнейшей чертой этических размышлений в

- 7 -

России является стремление понять единство факторов эволюционного про-

цесса и этических ценностей,осмыслить жизнь во всей целостности ее

проявлений.Жизнь была понята как антиэнтропийный процесс.Жизнь--это

борьба со смертью и неорганизованностью природы,борьба за утверждение

ноосферы,за торжество духа над материей,--все это разные формулировки

общего исходного принципа этики.И этот общий принцип этики просветлен

одним умонастроеием,пронизывающим все нравственные поиски русских мыс-

лителей,--любовью к жизни.

БОЭТИКА и традиции современной американской культуры.

Биоэтика сконцентрирована преимущественно на анализе отдельных

случаев,моральных коллизий,казусов,трудных с моральной точки зрения

для принятия решения.Такая трактовка задач биоэтики,сводящая ее, по

сути,к изучению и описанию отдельных "казусов",неразрывно связана с

определенными традициями американской культуры,прежде всего с особой

значимостью правовых институтов в американском обществе.

Биоэтика может служить одним из ярких примеров взаимовлияния пра-

ва и науки,правового и научного дискурса,првовой системы и филосо-

фии.Судебная система США основана на праве прецедента.Американская

система права не предполагает существования правовых норм вне и неза-

висимо от социальных действий.

Биоэтика с самого начала своего возникновения испытывает громад-

ное воздействие и того веса,который придается в американском обществе

институту права,и специфичности этой системы как права прецедента.Это

обнаруживается уже в том,что биоэтика ориентируется прежде всего на

принятие решений в тех ситуациях,когда существуют моральные колли-

зии,проблемы,трудности.Более того,процедура принятия моральных решений

организована по образу и подобию американского суда.Для принятия реше-

ния в случае моральных конфликтов и коллизий в США создана система так

называемых этических комитетов,которые существуют в подавляющем боль-

шинстве американских больниц.

При всей неоднозначности отношения общественного мнения к этичес-

ким комитетам,при всей критике бюрократизации в них,при всем неприятии

завышения своих полномочий и функций членами этических комитетов,воз-

никающих этических коллизий внутри этических комитетов,следует все же

сказать,что созданная в США система этических комитетов--от больниц до

штатов и вплоть до еще недавно существовавшего Президентского этичес-

- 8 -

кого комитета--выполняет свои функции и прежде всего способствует на-

хождению морального решения в трудных ситуациях.

Специфика биоэтики в США заключается в том,что она мыслится как

описание и обобщение отдельных случаев,в которых возникают трудности

решения конфликтных в этическом отношении ситуаций.Отдельный слу-

чай,рассмотренный с точки зрения моральных коллизий,предстает не как

императивная,общеобязательная и принудительная норма для решения ана-

логичных конфликтных ситуаций,а лишь как образец,как руководство для

принятия решений по аналогии.Само собой разумеется,что моральное реше-

ние,найденное в каком-то одном случае,индивидуализировано,ведь оно

имеет дело с жизненно важными для человека проблемами,касается в бук-

вальном смысле слова его жизни и смерти.И это решение может лишь вы-

полнить функцию образца для морального решения другого случая,касающе-

гося жизни и смерти другого человека.Из решения-образца нельзя вывести

нравственные обязательства врача и пациента.

Формирование биоэтики в США совпало не только с движением за аль-

тернативную науку и технологию,но и осознанием опасностей технократи-

ческого мышления в медицине.Возникла опасность рассмотрения человека

как объект наблюдения,экспериментирования и манипулирования.Биоэтика

сформировала биоэтическое движение и среди медиков,и среди широкой об-

щественности,осуществила его в реальной практике американского здраво-

охранения.Этот подход исходит из фундаментальных ценностей либерализ-

ма.Фундаментальные принципы биоэтики--автономности индивида,свободы

воли и выбора,информированного согласия--не просто несут на себе отпе-

чаток ценностей либерализма,но являются их выражением в конкретной об-

ласти моральных решений и действий.

Модели моральной медицины в современном американском обществе.

Большая часть проблем возникает в медицинской практике там,где ни

состояние больного,ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не

порождают.В повседневных контактах с пациентами преимущественно не

возникает случаев в моральном плане неординарных.Лишь перейдя от уз-

коспециальных к более фундаментальным вопросам, можно начать разговор

о подлинных моральных проблемах медицины.

Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики сос-

- 9 -

тоит в том,что охрана здоровья должна быть правом человека,а не

привилегией для ограниченного круга лиц,которые в состоянии себе ее

позволить.Сегодня,как впрочем и ранее,медицина не илет по этому пу-

ти.Однако эта норма,как моральное требоание,завоевывает все большее

признание.В осуществление этого изменения внесли вклад две револю-

ции:биологическая и социальная.Благодаря социальной революции,охрана

здоровья стала правом каждого человека.Индивиды должны рассматриваться

как равные в том,что связано с их человеческими качествами--достоинс-

твом,свободой,индивидуальностью.Учитывая право человека на охрану здо-

ровья,какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными

людьми позволяют охватить основные моральные проблемы?

1.Модель технического типа.

Одно из следствий биологической революции--возникновение вра-

ча-ученого.Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник.Научная тра-

диция заключается в том,что ученый должен быть "беспристрастным".Он

должен опираться на факты,избегая всех ценностных суждений.Лишь после

создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали

всю глупость и опасность такой позиции.Ученый не может быть свободным

от ценностей.Врач в процессе принятия решения не может избежать сужде-

ний морального и иного ценностного характера.Такой образ действий был

бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения.Он превра-

тился бы в техника,в водопроводчика,который соединяет трубы и промыва-

ет засорившиеся системы,не мучаясь никакими вопросами.

2.Модель сакрального типа.

Моральное отвращение от модели,в которой врач превращается в во-

допроводчика,полностью лишенного собственных моральных установок,при-

водит к тому, что впадают в другую крайность,превращая врача в нового

священника.Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель

взаимоотношения "врач--пациент" как сакральную.

Основной моральный принцип,который выражает традицию сакрального

типа,гласит:"Оказывая пациенту помощь,не нанеси ему вреда".Этот прин-

цип созвучен с патриархатом,где слово "Отец" служило метафорой для Бо-

га и для священника.И в классической литературе по медицинской социо-

логии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются обра-

- 10 -

зы родителя и ребенка.Такой патернализм в сфере ценностей лишает паци-

ента возможности принимать решения,перекладывая ее на врача.Тем самым

он сводит до минимума моральные основания,необходимые для сбалансиро-

ванной этической системы.Каков же набор моральных норм для современно-

го медика?

1) Приносить пользу и не наносить вреда.Ни один человек не может

снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью из-

бежать нанесения вреда.Этот принцип существует в широком контексте и

составляет только один элеменет всего множества моральных обязанностей.

2) Защита личной свободы.Фундаментальной ценностью любого общест-

ва является личная свобода.Она необходима для всех.Личная свобода и

врача,и пациента должна защищаться,даже если кажется,что это может на-

нести какой-то вред.Мнение никакой частной группы не может служить ав-

торитетом при решении вопроса о том,что приносит пользу,а что наносит

вред.

3) Охрана человеческого достоинства.Равенство всех людей по их

моральным качествам означает,что каждый из них обладает оснвными чело-

веческими достоинствами.Личная свобода выбора,контроль за своим телом

и за собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинс-

тва--это этика,развиваемая по ту сторону идей Б.Ф.Скиннера.

4) Говорить правду и исполнять обещания.Моральные обязаннос-

ти -- говорить правду и исполнять обещания -- столь же здравые,сколь и

традиционные,сохраняют свое место в этике,так как они необходимы для

человеческих отношений.Можно лишь сожалеть о том,что эти основания че-

ловеческого взаимодействия находятся под угрозой низведения до миниму-

ма и даже устранения ради того,чтобы провести принцип -- не нанести

вреда пациенту.

5) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее.Моральные нормы

широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациен-

ту помощи иненанесения ему вреда еще в одном требовании -- требовании

справедливого распределения услуг в здравоохранении. То, что мы мета-

форически назвали социальной революцией, усилило нашу озабоченность

равенством в распределении основных медицинских услуг. Если охрана

здоровья - право,то это право - для всех. Недостаточно демонстрировать

индивидуальные случаи крепкого здоровья и благополучные статистические

данные о здоровье населения.

В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении

медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого

- 11 -

уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех,

кто подвергся дискриминации, должно быть поддержано и восстановлено в

первую очередь.

3. Модель коллегиального типа.

Пытаясь более адекватно определить отношение "врач - пациент",

сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики гово-

рят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стре-

мящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациен-

та. Врач - это " друг " больного. Именно в этой модели доверие играет

решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общи-

ми интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в

бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и цен-

ностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, не-

обходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.

4. Модель контрактного типа.

Модель социальных отношений, которая соответствует реальным усло-

виям, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие

контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трак-

товать скорее символически как традиционный религиозный или брачный

обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, ис-

полнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного

типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального

авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали

со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отка-

за от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрально-

го типа.Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в

модели коллегиального типа.В отношениях, основанных на контракте, врач

осознает,что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохранять-

ся свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет

жить в согласии со своей совестью,вступив в такие отношения,то конт-

ракт или расторгается, или не заключается.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания ве-

рить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при при-

нятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого паци-

ента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежеднев-

- 12 -

но при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии

с ценностными ориентациями больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так,

что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чис-

топлотны.Решения принимаются медицинскими работниками на основе дове-

рия.Если же доверие утрачивается,то расторгается и контракт.

Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций

рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем:

искусственное оплодотворение, нейрохирургия," пилюли счастья",смерть

мозга и использование медицинской технологии в военных целях.Однако

повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть

столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или

же она не более сложна, чем обычная задачка по физике, и в том и в

другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответс-

твенности, который зависит от выбора соответсвующей модели моральных

отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и

есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных

преобразований.

Принцип информированного согласия.

" Опекунская" модель отношений между людьми теряет свои позиции в

общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в

самые сокровенные уголки жизни человека.

Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царив-

ший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества.

Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодея-

ние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизи-

рующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной раз-

нообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы

прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г.Право пациен-

тов на автономию впервые получило официальное признание.

Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц,

первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для ин-

формированного согласия.

- 13 -

Под информированным согласием понимается добровольное принятие

пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предостав-

ления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основ-

ных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получе-

ние согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и

компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

а) характере и целях предлагаемого ему лечения;

б) связанном с ним существенном риске;

в) возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению

является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет

о наиболее приемлимом с медицинской точки зрения варианте, но оконча-

тельное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных цен-

ностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не

как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здо-

ровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связан-

ному с лечением.Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его харак-

тер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность матери-

ализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат пе-

речни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновре-

менно с этим встает вопрос " как ( в каком объеме ) ? " информировать

пациента. В последнее время большое внимание получает "субъективный

стандарт " информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно,

приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, " субъективный стандарт " является наиболее

приемлимым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациен-

та, признает независимые информационные потребности и желания лица в

процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согла-

сия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации па-

циенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы

понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия

по поводу лечения.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе

принятия медицинского решения. Добровольность информированного согла-

сия подразумевает неприминение со стороны врачей принуждения, обмана,

- 14 -

угроз и т.п. при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с

этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требова-

ний по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, се-

годня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность

быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать

решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

2) способность прийти в результате решения к разумным целям;

3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом

компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только

если это лицо может принимать приемлимые решения, основанные на рацио-

нальных мотивах.

Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии.

Существует две основные модели информированного согласия - собы-

тийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в опреде-

ленный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит ди-

агноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекоменда-

ции врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и пре-

имуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимущест-

вах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и

затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответс-

твует его личным ценностям.

В противоположность событийной модели процессуальная модель ин-

формированного согласия основывается на идее о том, что принятие меди-

цинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти

в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение

здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охаракте-

ризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление

отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения;

4) выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения. В этой модели

пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассив-

ной ролью в событийной модели.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возмо-

жен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно счита-

- 15 -

лось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Од-

нако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы

больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивно-

го получателя блага, в объект манипуляций.

Главная цель современной медицины - помощь благополучию пациента,

восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих

элемнтов.

Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении

признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный

выбор лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобре-

тают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих

ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в

том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское

обслуживание не должно являтся исключением

Биоэтика и психиатрия.

" Помешанные не преступники, а больные ".

( Ф. Пинель, 1801)

" Все люди рождаются свободными и равными

в своем достоинстве и правах".

(Всеобщая декларация прав человека, 1949)

Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так на-

зываемые "проблемные ситуации" в современной клинической практике. Ши-

рокое обсуждение "прблемных ситуаций" в современном обществе стало

манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с

последним обсоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики

оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилем-

мам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, тра-

диция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии во многом

предвосхищают современную биоэтику.

Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в совре-

менной медицине является "сквозной" для всей биоэтики.Патерналистская

- 16 -

модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь че-

ловека - приоритетная ценность, " благо больного - высший закон " для

врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет

на себя врач. Напротив, непатерналстская модель исходит из приоритета

моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого

подхода становится категория прав пациента.

Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории

психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и

психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как

самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отно-

шения общества к помешанным как к больным людям.

Главная заслуга того, что "сумасшедшие были подняты до достоинс-

тва больных", принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793

г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер.

Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патер-

нализма. Пинель советовал разные средства ( заботу, покровительство,

ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность,

увещевания и т.д. ) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завое-

вать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении неко-

торых больных разумных мер стеснения при помощи "камзола" ( смиритель-

ной рубашки ) и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли углубляет собственно

этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в от-

ношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип

" Никакого стеснения ". Но патерналистская модель психиатрической по-

мощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в за-

падных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е

гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости

расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В

60--70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика - по-

литика деинтситуциализации психических больных.

Следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен

госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу

как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них

многолетним (а то и пожизненным) рпебыванием в больничных условиях.

Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны гос-

питализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей,

- 17 -

эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

В США широкомасштабное, в рамках всей сраны, движение за психиат-

рию " без больничной койки " привело к массовому закрытию государс-

твенных психиатрических больниц. Основное негативное следствие полити-

ки деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатри-

ческой помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной меди-

цинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.В последние годы в

США получили развитие различные формы психиатрической помощи - частич-

ной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего

типа и т.д.

Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг

психиатрии развертывались еще более драмтические события, тоже пред-

восхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движе-

ниях антипсихиатров, утверждавших, что "психических болезней" нет, что

психиатрический даигноз ( диагноз шизофрении ) -- это социальный " яр-

лык ", что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиат-

ры -- не врачи и т.д.

Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы приобретают у антипсихи-

атров гротескный характер.

Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипа-

терналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэ-

тики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг.

Антипсихиатры отворяли запоры на дверях и окнах писхиатрических боль-

ниц, рапсахивали их закрытые внутренние пространства, обличали "боль-

ничный порядок" как некий абсолютный мир отчуждения.

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей

действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг.,когда

социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном

определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

В годы Второй мировой войны фашистские преступления против чело-

вечества оказались одновременно своего рода социальным экспериментом,

идеологией которого стало " концептуальное презрение " к идее прав че-

ловека. Принятая ООН вскоре после войны " Всеобщая декларация прав че-

ловека " (1948 г.) становится выражением самосознания людей как едино-

го человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому

своему существованию. Декларация стала важнейшим документом междуна-

родного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод чело-

веческой личности.

- 18 -

В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый

в мире " Билль о правах пациента ". В России также принят закон " О

психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании ".

Имея в виду современную формулу правового гуманизма " что не зап-

рещено, то разрешено ", следует потсавить вопрос: а что запрещено в

цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей ? Ответ будет

нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Соци-

альное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав,

презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы уни-

жения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подле-

жит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Тезис об особой уязвимости в обществе лиц с психическими расс-

тройствами в известном смысле может быть распространен на все" проблем-

ные ситуации ", исследованием которых занимается биоэтика.

Стержневой " проблемной ситуацией " при оказании психиатрической

помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. при-

нудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась

незыблимой социальной нормой. В то же время в различных странах перио-

дически возникали против необоснованных госпитализаций кого-то из па-

циентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к

безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное ин-

тернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас

чрезмерная роль родственников при этом.

На протяжении Х!Х в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой

врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля

психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывал-

ся и основывается на этической традиции медицинской профессии, апелли-

руя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности,

понятиям врачебного долга и ответственности, " юридическая парадигма "

в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проб-

леме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.

В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил

госпитализацию социально опасных психически больных через суд как уни-

зительную для них и их родственников, а существовавшее во многих стра-

нах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение,

назвал " архаичным " поскольку в нем копировалась модель уголовного

судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом

- 19 -

здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии

должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная

госпитализация - лишь " особые случаи " в медицине. Уже к концу 50-х

гг. в Великобритании добровольная гспитализация происходила в 75 %

случаев.

Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом

плане типичная " проблемная ситуация ", поскольку пациенту здесь долж-

ны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав.

Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении

лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими спо-

собность суждения, оценку ральности и поведение.

В законе РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее

оказании " принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е.

тоже является основополагающим.

Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в

1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое " Поло-

жение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи ". Этот

документ, по сути дела, отметил упоминавшуюся выше ст. 56 закона РСФСР

" О здравоохранении", т.к. основным принципом оказания психиатрической

помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия " По-

ложения ..." с диспансерного психиатрического учета было снято более

1000000 человек, а обрщаемость в психиатрические диспансеры возросла в

3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сокра-

тилось на 40 - 60 %.

Согласно " Положению ..." недобровольная госпитализация ( без со-

гласия больного или его родственников ) производится по решению вра-

ча-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представ-

ляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в сонове современных систем организации психиатрической по-

мощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического конт-

роля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц,

страдающих психическими расстройствами.

Теперь можно конкретнее определить, в чем заключается социальный

и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и

душевнобольных. Если иметь в виду только основную " проблемную ситуа-

цию " психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуж-

дения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключа-

ется в создании более совершенного механизма определения границы между

- 20 -

двумя когортами больных - получающих добровольную и недобровольную по-

мощь.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традицион-

но-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности,

исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания

доктрины " святой ( спасительной ) лжи ". Эта концептуальная позиция,

к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распрстраненным правовым

и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информиро-

вания больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема" информированного согласия " является сквозной для биоэ-

тики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную раз-

работку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешатель-

ство в сферу его здоровья ( госпитализация, назначение исследований

или каких-либо средств лечения ) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулирова-

нию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о

диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с

ним риске и т.д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача

при этом таковы: получение " информированного согласия " больного -

это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть

полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, приме-

нение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят

к необратимым последствиям, а также согласие на клинические экспери-

менты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душев-

нобольных и т.д. В-третьих, этико-юридические основания позиции боль-

ного при этом таковы: " информированное согласие " - это право компе-

тентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным,

т. е. полученным без угроз насилия и обмана, согласие может быть отоз-

вано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение

больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли

не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения

умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В

психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим

неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ

от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической цен-

ностью и юридическо-правовой нормой, соответсвующей общепризнанным

международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании

- 21 -

психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психи-

атров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опас-

ности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые

душевнобольные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с

социальной, медико-клинической, юридическо-правовой,врачебно-этической

и даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в

психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответсвенности. В тексте

закона РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании"

говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяс-

нить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить ос-

нованием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общест-

венно опасных действий таким больным, документально засвидетельство-

ванный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе

или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки

зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один

аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к

природе душевных болезней вообще.

Система современных принципов организации психиатрической помощи

включает ещё один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в

наименее ограничительных условиях. В контексте названного принципа бы-

ло в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его

функцией является не только изоляция представляющих опасность душевно-

больных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь ме-

дицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав.Применение мер

изоляции или стеснения допустимо лишь при" включенном счетчике време-

ни", при условии " этического мониторинга ", непрерывно подтверждающе-

го, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного прос-

то нет. Что касается вопроса применения стеснения (" камзола") , то,

отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых

больных слишком большие дозы наркотических средств, а сто не что иное,

как " химическое стеснение ". Возникает проблема защиты больных от из-

быточного лечения. История психиатрии знает множество примеров, когда

безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоста-

вить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное: "лечение

жестокое, иногда смертоносное " - массовые кровопускания, сильные ду-

- 22 -

ши, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. проделана психохирурги-

ческая операция - лоботомия ( перерезка проводящих путей в лобных до-

лях головного мозга ). Вскоре выявились серьёзнейшие осложнения. Также

в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических

расстройств. Среди осложнений,вызываемых этим методом лечения " хирур-

гические осложнения ... возникают наиболее часто: переломы длинных

трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других

суставов...". Медико-этическая максима: " Никогда лекарство не должно

быть горше болезни ",была предана забвению.

Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко

ведет к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигатель-

ной активности, расстройству походки и т. д.

Совершенно особая тема - злоупотребления писхиатрией в политичес-

ких целях.

В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоу-

потребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-пер-

вых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного ре-

жима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде оте-

чественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке,

когда концепция " вяло текущей шизофрении ",почти не встречало серьёз-

ной критики.

Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать

следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма

циничной форме. Характерно, что жертвами " картельной психиатрии "

стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно

независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у

них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась

демократизация отечественной психиатрии.

Если теперь учесть, что аналогичная работа в отношении других

проблемных ситуаций отечественным медиком и юристом ещё только предс-

тоит, то можно заключить: идеология защиты, гарантий прав человека ос-

мыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии.

- 23 -

ЛИТЕРАТУРА

1. Журнал " Вопросы философии " , 3 , 1994 г.